Malaria: Wenn die Mücke zum „Elefanten“ wird

Den Weg in die Schlagzeilen findet die Malaria nur dann, wenn sie Prominente (wie einst den FDP-Spitzenpolitiker Günther Rexrodt) betrifft. Dabei verdiente sie durchaus mehr öffentliche Aufmerksamkeit, denn die Malaria zählt auch heute noch zu den wichtigsten und gefährlichsten Tropeninfektionen. Experten schätzen, dass jährlich weltweit 270 bis 500 Millionen Menschen daran erkranken. Und trotz aller medizinischen Fortschritte rechnet man mit etwa 2 Millionen Malaria-Todesfällen. Damit ist diese Krankheit nicht nur eine der häufigsten, sondern auch eine der gefährlichsten Parasiteninfektionen überhaupt.

Auch wenn in unseren Regionen kaum die Gefahr einer Ansteckung besteht, so registriert man in Deutschland doch Jahr für Jahr 700 bis 1.000 neue Erkrankungen bei Patienten, die sich in den Tropen angesteckt haben (1997: 996 Fälle). Und ohne Angst verbreiten zu wollen: 15 bis 20 dieser Malariapatienten versterben auch bei uns trotz aller intensivmedizinischen Betreuung.

Was kennzeichnet eine Malaria?

Eigentlich werden vier verschiedene Krankheitsbilder unter diesem Oberbegriff zusammengefasst. Ausgelöst werden sie durch vier verschiedene Parasitenarten (Plasmodien), die alle über eine besondere Mückenart, die Anopheles-Mücke, in einem bestimmten Mensch-Mücke-Mensch-Zyklus übertragen werden:

• Malaria tertiana (Dreitage-Fieber); Erreger Plasmodium vivax. Fieberschübe von 3-4Stunden Dauer, nach 48 Stunden erneut auftretend.
• Malaria quartana (Viertage-Fieber); Erreger Plasmodium malariae. Fieberschübe von 4-5Stunden Dauer, nach etwa 72 Stunden erneut auftretend.
• Malaria tropica Erreger Plasmodium falciparum; wechselndes Fieber ohne so klaren Rhythmen, allerdings auch oft mit 48-Stunden-Intervallen.
• Und eine Malariatertiana-Variante durch Plasmodium ovale, die wie die Malaria tertiana verläuft.

Heimstatt der Malariaerreger ist der infizierte Mensch. In der menschlichen Leber entwickeln und vermehren sich die Plasmodien nach dem Stich einer infizierten Anopheles-Mücke. Danach gelangen sie in das Blut und befallen die roten Blutkörperchen, die sie bei ihrer Vermehrung auflösen (das führt zu den Malariasymptomen). Für die Weitervermehrung benötigen die Plasmodien einen Wirtswechsel. Durch den Stich einer (weiblichen!) Anophelesmücke gelangen sie in den Mückenorganismus. Dort beginnt ein neuer Vermehrungszyklus. Sticht die mit Plasmodien infizierte Mücke wieder einen Menschen, werden die Erreger übertragen und können eine Malariaerkrankung auslösen.

Ohne Anopheles-Mücken gibt es keine Malaria! Dieses Wissen hat Konsequenzen für die Verhütung der Erkrankung (Expositionsprophylaxe, d.h. Verhinderung der Infektion).

Wann ist an eine Malaria zu denken?

Eigentlich sollte bei jeder hochfieberhaften Erkrankung während oder nach einem Tropenaufenthalt zuerst eine Malaria befürchtet und durch gezielte ärztliche Untersuchung ausgeschlossen werden.

Hauptkennzeichen dieser Erkrankung ist das hohe, meist wechselnde Fieber mit starken Gelenkbeschwerden, Leberveränderungen und vielen anderen Folgeerscheinungen wie Blutgerinnseln in den verschiedenen Organen.

In der Regel treten die ersten Fieberschübe bereits nach 1 Woche oder 2 bis 4 Wochen nach der Infektion auf. Es gibt aber auch Fälle, wo eine Ersterkrankung erst 6-10 Monate nach der Infektion ausbrach, wo niemand mehr an die Ursache im längst vergangenen Tropenaufenthalt dachte.

Der Fieberverlauf unterscheidet sich bei den verschiedenen Malariaformen. Nach dem Fieber kommt es – wie bereits erwähnt – bei der Tertiana oder der Quartana zu fieberfreien Intervallen und am dritten oder vierten Tag erneut zu den Fieberschüben. Oder es lässt sich kein derartiger Rhythmus erkennen, wie es bei der besonders bedrohlichen Malaria tropica kennzeichnend ist. Nach 10 bis 15 derartigen Zyklen kann im günstigen Falle das Fieber versiegen, es sind aber auch bei einigen Malariaformen Rückfälle noch nach bis zu 12 Jahren bekannt.

Wann sollte ein Arzt konsultiert werden?

Die gezielte Diagnostik sollte lieber zu früh als zu spät einsetzen, deshalb gilt der Rat, dass auch bei erfolgter Malaria-Vorbeugung ein unklares hohes Fieber im Zusammenhang mit einem Tropenaufenthalt stets zum Arzt führen sollte. Die Anfangssymptome einer Malaria sind uncharakteristisch und ähneln einer harmlosen Erkältung. Das erschwert die Frühdiagnose.
Der Arzt kann durch eine Blutuntersuchung („Dicker Tropfen“ und andere mikroskopische Techniken) die Diagnose bestätigen.

Ist die Diagnose gesichert, besteht die Möglichkeit einer gezielten Behandlung mit verschiedenen Medikamenten. Hierfür wird der Arzt oft den Rat von Tropenspezialisten einholen, da es durchaus Unterschiede in der Empfindlichkeit der verschiedenen Plasmodien in unterschiedlichen Ländern gibt.

Wann soll man vorbeugen?

Eine Chemoprophylaxe sollte vor dem Eintreffen in den Risikogebieten erfolgen, nicht etwa erst beim Auftreten erster Symptome. Je nach Medikament kann eine einmalige Gabe pro Woche ausreichend sein oder eine tägliche Applikation verordnet werden.
Das neue Medikament Malarone beispielsweise wird 2 Tage vor der Abreise erstmals und bis zu 7 Tagen nach dem Verlassen des Malariagebietes empfohlen.

Welche Maßnahmen am erfolgversprechendsten sind, hängt in hohem Maße vom konkreten Reisegebiet ab. Es gibt Hochrisikoregionen (z.B. im Amazonasgebiet) und auch tropische Länder oder Gebiete mit nur sehr geringem Risiko.
Die Malariaregionen werden auch nach der Empfindlichkeit der Erreger unterteilt – bereits daraus ergeben sich Konsequenzen für die Auswahl der Mittel zur Vorbeugung oder Behandlung im Erkrankungsfall.

Die WHO und die deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und internationale Gesundheit e.V. informieren Sie immer aktuell über die medikamentösen Therapien zur Vorbeugung von Malaria.

Wie kann man vorbeugen?

Es gibt zwei prinzipielle Wege:

1. Verhindern der Mückenstiche (Expositionprophylaxe)
2. Verhindern der Erregervermehrung im Organismus (Chemoprophylaxe)

Über gezielte Impfungen wird derzeit intensiv geforscht. Noch ist dieser Vorbeugungsweg nicht möglich. Die Gabe von Arzneimittel zur „vorbeugenden Behandlung“ (Chemoprophylaxe) einer möglichen Malariaübertragung ist eine ärztliche Entscheidung.

Sie ist die wohl wichtigste Maßnahme der reisemedizinischen Beratung. Von der WHO werden regelmäßig aktualisierte Übersichten herausgegeben, in welcher Region Malaria noch häufig auftritt, welche speziellen Erreger es hauptsächlich sind und welche Mittel gegen diese Erreger in der jeweiligen Region besonders wirksam sind. Eine „Gemeinheit“ der Plasmodien ist es nämlich, dass sie resistent gegen manche Arzneimittel werden könnten. Versucht man mit einem derartigen Medikament der Malaria vorzubeugen, reicht der Schutz nicht aus, da das Mittel nicht mehr ausreichend wirkt.

Es wäre also falsch, sich ausschließlich auf früher einmal bei einer Tropenreise verordnete Medikamente zu orientieren oder sich auf die Empfehlung von Mitreisenden zu verlassen.

Die Malariaprophylaxe muss stets individuell vom Arzt festgelegt werden!
Hierbei sind Reiseziel, Reisedauer, Art der Reise, Jahreszeit, Vorerkrankungen, Unverträglichkeitsreaktionen, andere notwendige Medikamente, Alter u.a.m. zu berücksichtigen. Eine absolut sichere und nebenwirkungsfreie medikamentöse Malariaprophylaxe gibt es (noch) nicht!

Dem Arzt stehen spezielle Informationen für landesspezifische Vorbeugemaßnahmen zur Verfügung. Wichtig ist, diese Empfehlungen konsequent und lückenlos einzuhalten!

Achtung: Eine Malaria kann auch trotz der Chemoprophylaxe auftreten!

Bei Verdacht auf eine Malaria (Fieberanfälle in den Tropen) muss unbedingt ein Arzt konsultiert werden!

Was kann man selbst tun?

Neben der strikten Einhaltung ärztlicher Empfehlungen zur Chemoprophylaxe ist das Verhindern von Mückenstichen in Malariagebieten die wichtigste Möglichkeit des Eigenschutzes (Expositionsprophylaxe). Zu empfehlen ist:

• Anophelesmücken sind besonders in der Dämmerung bis zum Morgengrauen aktiv. Man sollte sich daher möglichst in dieser Zeit in geschlossenen Räumen aufhalten.
• Nach Sonnenuntergang empfiehlt es sich beim Aufenthalt im Freien Kleidung mit langen Ärmeln zu tragen.
• Helle Kleidung ist günstiger, da dunkle Farben offenbar Mücken anziehen können.
• Unbedeckte Hautstellen sollten durch ein insektenabwehrendes Mittel (erhältlich in Apotheken) geschützt werden. Bei Kleinkindern ist dabei jedoch sehr exakt die Anwendungsempfehlung der Hersteller zu beachten. Zu beachten ist, dass dieser Schutz nur 2-3 Stunden anhält.
• In klimatisierten Schlafräumen ist die Gefahr von Mückeninvasionen geringer. Gibt es keine Klimaanlagen, sollten die Fenster möglichst geschlossen oder durch Moskitogitter geschützt sein.
• Die sicherste Empfehlung gegen nächtliche Mückenstiche sind Moskitonetze, die aber intakt sein müssen. Vor den Schlafen sollte man sich überzeugen, dass keine Moskitos oder Anopheles innerhalb des Netzes sind.
• Die Moskitonetze können durch zusätzliche Insektenvernichtungsmittel wie Permethrin oder Deltamethrin imprägniert werden.
• Auch in den Räumen können zugelassene Insektenvernichtungsmittel versprüht oder als Räucherspiralen verbrannt werden, wenn sie von den Schlafgästen gut vertragen werden. Diese Mittel sind jedoch nur als zusätzliche Maßnahmen anzusehen.
• Spezielle Lampen als „Insektenfallen“ oder akustische Signale zur Mückenabwehr haben keinen zuverlässigen Effekt.
• Die Zufuhr hochdosierter Vitamin-B-Präparate hat in keiner Studie zu einer nachweisbaren Wirkung geführt.

Trotz aller Vorsicht ist vor zu großer Angst zu warnen. Nicht jeder Mückenstich bedeutet Malaria. Selbst in Hochrisikogebieten sind nur maximal 3% der Mückenpopulation infiziert, also statistisch würden nur 3 von 100 Anophelesstichen ein Malariarisiko darstellen.

Treten Symptome einer Malaria auf, ist umgehend ärztliche Hilfe erforderlich. Eine Selbstbehandlung wäre gefährlich. Besonders gefährdet sind Schwangere und Kinder unter 5 Jahren. Sie sollten nicht in Malariagebiete reisen!

Tipps:
Übersichtskarten über die Malariagebiete und allgemeine Empfehlungen, die jedoch den individuellen ärztlichen Rat nicht ersetzen können, geben die Weltgesundheitsorganisation und die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin auf ihren Homepages. Ausserdem finden Sie ausführliche Länderinformationen beim Auswärtigen Amt.

Beachten Sie: Auch nach Verlassen des Malariagebietes muss die Prophylaxe fortgesetzt werden.

Das Wichtigste: Nehmen Sie die Malaria ernst!